Особенности лечения хронической ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста . Важность ее предопределяется тем, что в структуре заболеваемости сердечно- сосудистые болезни занимают первое место, у людей пожилого возраста они протекают тяжелее, чаще ведут к смертельным исходам, причем в каждом следующем пятилетии возраста показатель смертности на 1. Если в группе лиц 6. ХИБС он равен 7. 19, то в группе 7. Поэтому лечение этих пациентов необходимо и может быть эффективным длительное время при правильной тактике. Готовый кроссворд по фармакологии - на тему Антиаритмические средства. Источник: Ричард Н. Фогорос, Антиаритмические средства Ричард Н.Антиаритмические средства. ТОТАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ. Подробно изложены побочные и проаритмогенные эффекты антиаритмических средств. - Препаратами, то есть таблетированными средствами для того. Ричарда Фогороса, который в своей книге « Антиаритмические.
- Скачать книги по медицине » Кардиология » Антиаритмические средства - Фогорос Р.Н. Описание: Книга Ричарда Фогороса «Антиаритмические препараты» (Richard N.
- Практическое руководство Антиаритмические средства под ред., Фогороса Р.Н., рассматривает применение антиаритмических препаратов в.
Существенное значение имеет то, что ХИБС у пожилых пациентов развивается на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов возрастного характера . В сердечной мышце развивается белково- липидная дистрофия миоцитов с последующим их замещением соединительной тканью. Это ведет к постепенному расширению полостей, ремоделированию сердца и, в конечном итоге, к сердечной недостаточности. Нарушение электролитного равновесия в миокарде (снижение уровня ионов калия, превалирование ионов кальция и натрия) способствует более частому развитию у пожилых лиц различных аритмий, особенно желудочковой экстрасистолии, фибрилляции предсердий, а также дисфункции синусового узла. В стенке сосудов, особенно артерий эластического типа, прогрессирует склероз, она уплотняется, снижается ее способность дилатироваться, в связи с чем теряется возможность компенсаторного увеличения кровоснабжения того или иного органа. В артериолах и капиллярах развивается фиброз, облитерация капиллярной сети, что ухудшает трансмембранный обмен. Это потенцирует ишемию органов, возникающую при нарушении их кровоснабжения. Развитие возрастных изменений в сердце и сосудах влияет на проявления ХИБС у лиц пожилого возраста. Особенностью их является меньшая интенсивность, но большая продолжительность болевых ощущений в момент приступов стенокардии. Особенно это выражено при наличии сердечной недостаточности, когда эпизоды ишемии миокарда чаще проявляются не болью, а одышкой, нарастанием аритмии. Иногда доминирует неврологическая симптоматика, особенно у лиц с цереброваскулярной недостаточностью. Сглаживать симптоматику коронарной недостаточности могут и обострения сопутствующих заболеваний. Это требует детального обследования для исключения диагностических ошибок, и нередко большую информацию дают функциональные методы. Необходима повторная регистрация ЭКГ, в том числе суточное мониторирование ее (регистрация в ночное время эпизодов смещения сегмента ST, различных аритмий, преходящих блокад проведения). Велика роль эхокардиографии, при которой выявляется кальциноз коронарных артерий, преходящие зоны гипокинезии миокарда, снижение фракции выброса. В диагностике ХИБС информативна радионуклидная сцинтиграфия миокарда с 2. Tl, но во многих лечебных учреждениях нет необходимой аппаратуры. Что касается нагрузочных тестов, то у лиц пожилого возраста они проводятся редко из- за риска осложнений. Излагаемый далее материал основан на результатах диспансерного наблюдения и лечения в течение последних 1. Медицинского центра в сопоставлении с литературными сведениями . Лечение ХИБС у лиц пожилого возраста проводится по тем же принципам, что и у лиц среднего возраста, но с учетом ряда обстоятельств. Это в первую очередь снижение переносимости лекарственных средств в пожилом возрасте, в связи с чем риск побочных эффектов, а нередко и сердечных осложнений возрастает. Полиморбидность у пожилых пациентов требует применения одновременно многих препаратов, что также повышает риск побочных эффектов. Проведение медикаментозной терапии должно основываться на принципах гериатрического лечения, единых при всех заболеваниях: . При составлении программы лечения, индивидуальной для каждого больного, но учитывающей рекомендации различных методических указаний ведущих кардиологических центров (в нашей стране Российский кардиологический научно- производственный центр Минздрава РФ), необходимо решить ряд задач: . Решение этих задач повысит уровень качества жизни, а возможно, и продлит ее, хотя в клинических условиях при лечении конкретного больного предопределить возможность продления жизни у него нереально, тем более у пожилого больного, отягощенного сопутствующими заболеваниями. Оценку результатов лечения следует проводить по положительным сдвигам в решении данных задач. Группы препаратов в лечении ХИБС. В лечении ХИБС применяются многие препараты, но опыт показал, что наиболее выраженный положительный эффект достигается каким- либо средством из следующих групп: пролонгированных нитратов, b- адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (и. АПФ), блокаторов рецепторов к ангиотензину II. Нитраты. Препараты из группы нитратов через механизм расширения эпикардиальных артерий, способствуя повышению выработки их эндотелием оксида азота (II), снижения пред- и постнагрузки на сердце, улучшения трансмембранного обмена приводят к уменьшению ишемии миокарда, прекращению или урежению частоты приступов стенокардии. По выраженности антиангинального воздействия они стоят на первом месте и показаны при всех функциональных классах стенокардии. Дискутируется вопрос об их применении при отсутствии болевого синдрома, и ряд исследователей дают отрицательный ответ, с которым вряд ли можно согласиться, так как у пожилых пациентов часто возникает безболевая ишемия миокарда, и для ее купирования нитраты наиболее показаны. В статье не приводятся конкретные препараты из группы нитратов, так как каждый врач, работающий с больными ХИБС, имеет свой опыт, и призывать его отказываться от него, давая какие- либо рекомендации, не следует. Это будет касаться и других групп препаратов, приводимых далее. Применение их в гериатрической практике возможно, но с большей осторожностью, чем у лиц среднего возраста, из- за выраженного риска отрицательного инотропного эффекта, развития блокад проведения различной локализации, дисфункции синусового узла. Необходим систематический контроль состояния пациента, включающий суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию. Предпочтительно применение кардиоселективных препаратов в малых дозах у больных стенокардией с тахикардией, желудочковой экстрасистолией, на фоне артериальной гипертонии, целесообразна их комбинация с нитратами. Ингибиторы ангиотензинпревращающего эффекта. Группа препаратов и. АПФ в нашей стране начала применяться сравнительно недавно и быстро получила признание, особенно в терапии артериальной гипертонии, в том числе и при сочетании ее с ХИБС. Этому способствовало их положительное воздействие на периферическое сосудистое сопротивление, обеспечение регрессии гипертрофии миокарда, дилатации полостей сердца. Препараты этой группы в наибольшей степени предупреждают возникновение и прогрессирование ремоделирования миокарда и сосудов. Все это определяет показания к применению их у больных стенокардией в сочетании с артериальной гипертонией, гипертрофией миокарда, сердечной недостаточностью. Собственными материалами по применению блокаторов клеточных рецепторов к ангиотензину II у пожилых больных ХИБС мы не располагаем, не нашли их и в отечественной литературе. Но с учетом механизма действия можно предположить перспективность использования их в гериатрической практике. Антагонисты кальция. В 7. 0- х годах в лечении ХИБС, артериальной гипертонии, в том числе у пожилых пациентов, широко применялись антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов). В 9. 0- х годах их применение, особенно группы нифедипина, существенно сократилось. Прямым показанием к их использованию является вазоспастическая стенокардия, которая у пожилых пациентов встречается очень редко. Малое число наблюдений применения антагонистов кальция из групп исрадипина, амлодипина не позволяет высказаться определенно об их использовании в гериатрической практике. Антиагреганты и гиполипидемические средства. Терапия ХИБС препаратами перечисленных групп у пациентов всех возрастных периодов сочетается с приемом антиагрегантов и гиполипидемических средств. Первые представлены в большинстве случаев ацетилсалициловой кислотой, лучше всего в растворимой форме по 1. Прием ацетилсалициловой кислоты пожилыми пациентами, с одной стороны, более необходим из- за их выраженной склонности к гиперагрегации, с другой стороны, у них больше риск геморрагических осложнений, в связи с чем необходим более частый контроль показателей агрегации и дезагрегации крови. Повышен также риск ульцерогенных осложнений со стороны желудка, поэтому должен быть усилен контроль, вплоть до гастроскопии, так как желудочно- кишечное кровотечение может обострить течение ХИБС. Целесообразность гиполипидемической терапии, казалось бы сомнительна, так как у пожилых людей атеросклероз уже сформировался, но длительное наблюдение показывает, что при включении в комплексную терапию препаратов этой группы частота обострения стенокардии снижается. Пациентам, которым проведена операция аортокоронарного шунтирования или стентирование коронарных артерий, применение гиполипидемических препаратов, так же как и антиагрегантов, необходимо практически постоянно. Из большого числа препаратов этой группы наибольший эффект оказывают препараты группы статинов. При недостаточном гиполипидемическом эффекте потенцировать его могут процедуры экстракорпорального очищения крови (плазмаферез, каскадная плазмасорбция). Лечение нарушений ритма сердца. Лечение ХИБС у пожилых пациентов очень часто сочетается с другой важной кардиологической проблемой — лечением сердечных аритмий (СА). С одной стороны, СА в большинстве случаев возникает на фоне ХИБС, с другой - они оказывают существенное влияние на ее течение и прогноз, ухудшая их, в ряде случаев являясь непосредственной причиной смерти. Все это диктует необходимость их лечения. К СА, требующим обязательного лечения, относят пароксизмальные тахикардии, желудочковые и суправентрикулярные, полную атриовентрикулярную блокаду, дисфункцию синусового узла с асистолией более 3—5 с.
|
